[서식]
본인전송요구서					처리기한
					10일 이내
신 청 인	성명			생년월일 (본인 확인용)
	이메일주소 (전송 요청 시 작성)			휴대전화번호 (민원 알림용)
	주소 (전송 요청 시 작성)
청구내용 (구체적으로 요청하지 않으면 처리가 곤란할 수 있음)	전송 요구 대상 정보	정보 항목	(예 : 시대표홈페이지 국민여가캠핑장 통합예약정보)
		대상 기간	(예 : 전송 요구 시점으로부터 1년)
	전송방법		(예 : 이메일 전송, 출력물(우편물, 방문) 수령)
개인정보 수집·이용 안내	정읍시는 본인전송 요구를 위한 목적으로 기재해 주신 (필수항목) 성명, 생년월일, 휴대전화번호 (선택항목) 이메일주소, 주소를 개인정보 보호법 제15조 제1항 제3호에 따라 공공기관의 소관 업무 수행을 위해 수집·이용하고자 합니다. 해당 개인정보는 본인전송 요구 목적이 달성된 경우에는 지체없이 파기할 예정입니다. (필수항목) 성명, 생년월일, 휴대전화번호 (선택항목) 이메일주소, 주소는 기재하지 않으실 수 있으며, 기재하지 않으시는 경우에는 본인전송 요구에 대한 회신이 어려울 수 있습니다.
「개인정보 보호법」제35조의2(개인정보의 전송 요구)에 따라 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 정읍시장 귀하
※ 본인 확인을 위해 신분증을 지참하여 방문 접수(정읍시청 정보통신과) 바랍니다. 「개인정보 보호법 시행령」제42조의8(전송 요구의 거절 및 전송 중단 등)에 따라 정보주체의 본인 여부가 확인되지 않는 경우 전송 요구를 거절하거나 전송을 중단할 수 있음을 알려드립니다. ※ 온라인 청구는 정보공개청구 절차에 따라 본인전송요구서 서식을 첨부하여 신청하실 수 있습니다.