[별지 제2호서식]

개인정보 열람등요구에 대한 이의신청서
※ 아래 작성방법을 읽고 굵은 선 안쪽의 사항만 적어 주시기 바랍니다.								(앞 쪽)
접수번호			접수일				처리기간	10일 이내
정보주체	성 명					전화번호(팩스(FAX))
	생년월일					전자우편주소
	주 소(소재지)
대 리 인	성 명					전화번호(팩스(FAX))
	생년월일					정보주체와의 관계
	주 소(소재지)					전자우편주소
열람등요구 내용
통지 수령일자
이의신청 사항과 사유	※ 이의신청으로 요구하는 사항과 이의신청하는 사유를 적습니다.
「정읍시 개인정보 보호에 관한 조례」 제9조 제1항에 따라 개인정보 열람등요구에 위와 같이 이의신청서를 제출합니다.
년 월 일
이의신청인					(서명 또는 인)
정읍시장		귀하
작 성 방 법
1. ‘대리인’란은 대리인이 요구인일 때에만 적습니다. 2. 통지수령일자는 이의신청인이 우리 시에 개인정보의 열람 동 요구에 대한 결과통지를 수령한 일자를 적습니다.